概述颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常膨出。根据大宗尸检报道,颅内动脉瘤的发生率为0.2%~7.9%,但大多数为未破裂动脉瘤,破裂颅内动脉瘤年发生率为10%。据统计,该病可发生于任何年龄,其高峰发病年龄为40~60岁。动脉瘤一旦破裂,第一次出血的死亡率达40%,第二次出血的死亡率为60~70%。第一次出血后经保守治疗存活下来的病人,有35%将在一年内再次出血而死亡,51%将在5年内死亡。动脉瘤出血后1年内发生严重病残或死亡者超过60%。所以对此类病人应及时明确诊断,及时治疗,才能获得满意的效果。颅内动脉瘤的诊断及时正确的诊断,早期消除再出血的危险是治疗颅内动脉瘤的关键;1、CT及CTA:具有较高的辅助诊断价值。CT可以发现蛛网膜下腔出血的部位、血肿的大小、有无脑受压、脑积水等。CTA可以清楚的显示颅内动脉瘤,对直径大于2mm的动脉瘤诊断率达98%。三维重建可显示动脉瘤的几何形态及其与载瘤动脉的关系。2、MRI及MRA:MRI可以发现动脉瘤内有无血栓形成。MRA可以清楚的显示颅内动脉瘤,对直径大于2mm的动脉瘤诊断率达98%。并可以三维重建而清楚显示动脉瘤的几何形态及其与载瘤动脉的关系。3、腰椎穿刺:是诊断颅内动脉瘤破裂后SAH的直接证据。对有症状而CT或MRI无显示的动脉瘤有较高的诊断价值。但腰穿放脑脊液时要谨慎,避免过多、过快,防止脑疝或动脉瘤再破裂出血。4、全脑血管造影(DSA):目前是诊断颅内动脉瘤的“金标准”。血管造影不仅可以发现动脉瘤的大小、部位、形状、数目、瘤颈的宽窄、瘤颈的伸展方向、有无侧枝血管及动脉血管硬化,3-D造影还可以明确动脉瘤与载瘤动脉的关系,为颅内动脉瘤的治疗提供直接、形象的证据。但是,全脑血管造影是一种有创检查,而且存在一定的假阴性率,因此,首次造影阴性的出血患者需在出血后1~2月再次行DSA检查,包括颈内、外动脉和椎动脉。颅内动脉瘤的治疗动脉瘤是中青年患者中死亡率和致残率极高的疾病。一经确诊,必须紧急给予必要的外科治疗。其原因:1、急性期出血刺激脑底或脑表面的血管引起脑血管痉挛,进而导致脑梗塞,出现意识障碍加重、偏瘫、失语等脑损害表现。2、此类病人2周内再出血率约为20%左右,使患者病情恶化,甚至导致死亡。外科治疗的目的是去除病因,争取达到防止动脉瘤再次破裂的作用。它包括显微神经外科的开颅动脉瘤夹闭术和血管内神经外科的动脉瘤囊内栓塞术或二者的综合治疗。开颅动脉瘤夹闭术:患者在全麻的情况下切开头皮,去除相应部位的颅骨,然后分离脑组织间隙,找到动脉瘤并分离出瘤颈,应用动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈,然后进行颅骨复位,达到动脉瘤的治疗目的。颅内动脉瘤血管内治疗术:患者在全麻或局麻的情况下,行股动脉穿刺,经血管系统将微导管送入动脉瘤腔内,以微弹簧圈、医用胶等材料闭塞动脉瘤,从而防止动脉瘤破裂出血和复发,达到治愈目的。目前部分欧美国家已将血管内治疗术作为治疗颅内动脉瘤的首选方法。对于开颅困难、一般情况差难于耐受手术的或出血急性期的患者,血管内治疗同样可以奏效。 另外,颅内动脉瘤血管内治疗术具有创伤小、痛苦小、危险性低、成功率高等突出优点,为病人所广泛接受。
什么是蛛网膜下腔出血(SAH)人脑的表面有三层膜,由内及外依次是软脑膜、蛛网膜、硬脑膜。蛛网膜与软脑膜之间的腔隙叫蛛网膜下腔,正常由无色透明的脑脊液充盈。当各种原因引起的脑血管突然破裂时,血液流入蛛网膜下腔,统称为蛛网膜下腔出血,英文简称SAH。自发性SAH约占急性脑血管意外的15%。自发性蛛网膜下腔出血的病因自发性SAH最常见的病因是颅内动脉瘤破裂,约占75%;其次是脑血管畸形,约占5~10%;其它脑血管病包括脑动脉粥样硬化、烟雾病(Moyamoya病)等;约10%的患者原因不明。自发性SAH的临床表现1、出血症状:表现为突发、病人常描述为“撕裂样”头痛,多数为全头痛和颈后痛,伴恶心、呕吐,面色苍白,全身冷汗,严重时抽搐、意识不清,甚至呼吸、心跳停止,大约10~15%的病人来不及送达医院即死亡。头颅CT表现为蛛网膜下腔高密度影。2、神经功能损失:因动脉瘤部位的不同可出现不同的神经功能障碍。如:后交通动脉瘤常引起动眼神经麻痹;大脑中动脉瘤破裂引起偏瘫或/和失语;基底动脉瘤破裂引起双侧外展神经麻痹或脑干症状等。3、癫痫:约3%的患者急性期可出现,5年内发生率约10.5%。4、其它症状:如颅内杂音、心律失常等自发性SAH的治疗SAH的治疗是一项综合性治疗,包括对症治疗和病因治疗。1、对症治疗:①出血急性期严密观察生命体征,给予止血、镇静、止痛,保持大便通畅;②伴颅内高压时给予脱水、降颅压等治疗;③出血后一月内给予苯妥英钠等药物预防癫痫发作;④维持水、电解质、酸碱平衡;⑤防治脑血管痉挛、营养支持及功能康复。⑥尽早行全脑血管造影,明确出血原因,进行病因治疗。2、病因治疗是自发性蛛网膜下腔出血最重要的治疗方案,即查出导致SAH的原因,再给予针对性治疗。明确SAH的病因可以应用MRA(核磁共振血管成像)、CTA(断层X线扫描血管成像)等无创性诊断手段,但数字减影脑血管造影(DSA)检查仍是自发性蛛网膜下腔出血确诊病因的金标准。通过DSA检查,医生可以明确导致SAH的基础性脑血管病变的性质、位置、形态和严重程度等,并进一步制定下一步治疗方案。
正常情况下,二甲双胍主要经肾脏排泄,但肝肾功能严重受损时会影响二甲双胍通过肾脏的排泄,导致二甲双胍在体内蓄积。蓄积的二甲双胍一方面通过抑制乳酸向葡萄糖转化,引起乳酸堆积,另一方面在肝脏抑制糖异生酶,影响乳酸代谢。故二甲双胍导致在某些特定情况下血乳酸水平会有升高,而这种情况的死亡率高达30~50%。故在使用碘化造影剂时,需考虑二甲双胍的使用时机。但造影检查时如何使用二甲双胍?《二甲双胍临床应用专家共识》中指出:肾功能正常患者,造影前不必停用二甲双胍,但使用对比剂后应在医生的指导下停用48~72 h,复查肾功能正常后可继续用药;而对于肾功能异常的患者,使用对比剂及全身麻醉术前48h应当暂时停用二甲双胍,之后还需停药48~72 h,复查肾功能结果正常后可继续用药。停用二甲双胍的注意事项:使用造影剂时,若要停用二甲双胍可能会引起升高血糖。所以,患者需要坚持控制饮食、积极运动、监测血糖,血糖升高及波动不明显的患者可不必调整降糖药的使用;如血糖升高或者波动明显,可根据患者病情临时改用胰岛素或其他口服降糖药治疗。